在日常生活中，我们或许对“心衰”这个词并不陌生，但真正了解它的人可能并不多。心力衰竭，简称心衰，是心脏功能逐渐衰退的一种表现，它像是一个慢慢失去动力的发动机，无法再有效地泵送血液以满足身体各部位的需求。而在心衰的治疗中，利尿剂扮演着举足轻重的角色。今天，我们就来聊聊利尿剂是什么，它在慢性心衰治疗中的作用，以及如何科学调整利尿剂的用量。
一、利尿剂是什么？
利尿剂作为治疗多种疾病（尤其是慢性心衰）的关键药物，主要通过作用于肾脏的不同部位来发挥作用，根据它们的化学结构、作用机制及主要作用位点，大致可分为五大类。其中，①碳酸酐酶抑制剂如乙酰唑胺，主要作用于近曲小管，通过抑制碳酸酐酶活性实现轻微利尿效果；②渗透性利尿剂，或称脱水药，如甘露醇，则作用于髓袢及肾小管的其他区域，通过提高血浆渗透压促使水分快速排出；③袢利尿剂，俗称“速尿”，以呋塞米为代表，直接作用于髓袢升支粗段，是强效利尿剂之一，能迅速增加尿量；④噻嗪类及类噻嗪类利尿剂，如氢氯噻嗪，作用于远曲小管近端，通过抑制钠离子重吸收来减少体液潴留；⑤保钾利尿剂如螺内酯和氨苯蝶啶，主要作用于远曲小管远端和集合管，虽利尿作用相对温和，但能有效减少钾的丢失，维持电解质平衡。
二、利尿剂在慢性心衰治疗中的作用
慢性心衰患者由于心脏泵血功能下降，往往会出现体液潴留的情况，导致身体各部位水肿，特别是下肢和肺部的水肿，这不仅让患者感到不适，还会进一步加重心脏的负担，形成恶性循环。而利尿剂通过促进体内多余水分的排出，可以有效减轻水肿，缓解心脏负担，改善患者的生活质量。
此外，利尿剂还能通过减少血容量，降低心脏的前负荷，使心脏在更轻松的状态下工作，从而改善心脏功能。同时，它还能减少心脏对神经内分泌系统的刺激，降低交感神经的兴奋性，减少心脏重构的发生，对心衰的进展有一定的抑制作用。
三、利尿剂的用量调整：科学而细致的过程
虽然利尿剂在慢性心衰治疗中作用显著，但其用量的调整却是一个既科学又细致的过程。不当的用量调整可能会导致一系列不良反应，如电解质紊乱、低血压、肾功能损害等。因此，患者和家属在使用利尿剂时，一定要遵循医生的指导，科学合理地调整用量。
1.初始剂量的选择
利尿剂的初始剂量应根据患者的具体情况而定，包括患者的体重、水肿程度、血压、肾功能等。一般来说，医生会从小剂量开始使用，并密切观察患者的反应。如果患者的症状改善不明显，或者水肿持续存在，医生会逐渐增加利尿剂的剂量。
2.体重监测：调整剂量的重要依据
体重变化是反映利尿剂效果和调整利尿剂剂量的重要指标。患者应在每天早晨空腹时称体重，并记录下来。理想的体重变化是每天减轻0.5-1.0公斤。如果体重连续几天没有下降，或者反而增加，说明利尿剂的效果不佳，可能需要增加剂量。但也要注意，体重下降过快也可能导致低血压等不良反应，因此应循序渐进地调整剂量。
3.电解质监测：预防电解质紊乱的关键
利尿剂在促进水分排出的同时，也会带走一部分电解质，如钾、钠等。这些电解质的失衡可能导致严重的心律失常等后果。因此，患者在使用利尿剂期间应定期监测电解质水平，特别是血钾水平。如果血钾过低，应及时补充钾盐或调整利尿剂的剂量。
4.肾功能监测：确保用药安全
利尿剂主要通过肾脏发挥作用，因此肾功能的好坏直接影响利尿剂的效果。患者在使用利尿剂期间应定期监测肾功能指标，如血肌酐、尿素氮等。如果肾功能出现明显下降，应及时调整利尿剂的种类或剂量，必要时停药并接受其他治疗。
5.综合考虑其他药物的影响
慢性心衰患者往往需要同时服用多种药物，如ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、ARB（血管紧张素受体拮抗剂）、β受体阻滞剂等。这些药物与利尿剂之间可能存在相互作用，影响利尿剂的效果或增加不良反应的风险。因此，在调整利尿剂用量时，应综合考虑其他药物的影响，必要时咨询医生进行药物调整。
四、注意事项与生活方式调整
除了上述关于利尿剂用量调整的科学方法外，患者和家属还应注意以下几个方面，以更好地管理慢性心衰并促进康复：
遵医嘱服药：严格遵守医生的用药指导，不可自行停药、换药或增减剂量。对于利尿剂的使用，更需定时定量，以免影响治疗效果或引发不良反应。
饮食管理：限制钠盐的摄入，每日食盐量控制在3-5克以内，以减轻水肿和心脏负担。同时，保持营养均衡，适量摄入富含优质蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、豆类、新鲜蔬菜和水果等，以增强机体抵抗力。
适度运动：根据个人身体状况，选择合适的运动方式，如散步、太极拳、瑜伽等，以促进血液循环，增强心肺功能。但应避免剧烈运动和过度劳累，以免加重心脏负担。
心理调适：慢性心衰患者常伴有焦虑、抑郁等情绪问题，应学会自我调节，保持积极乐观的心态。家属也应给予足够的关心和支持，帮助患者树立战胜疾病的信心。
定期复查：定期到医院进行复查和随访，及时了解病情变化并调整治疗方案。复查内容包括心电图、心脏彩超、血液生化检查等，以全面评估心脏功能和药物治疗效果。
预防感染：心衰患者抵抗力较弱，容易感染。因此，应注意个人卫生，避免受凉感冒，减少前往人群密集场所，以降低感染风险。
识别并处理不良反应：使用利尿剂期间，患者和家属应密切关注身体反应，如出现头晕、乏力、低血压、电解质紊乱等症状时，应及时就医并告知医生正在使用的药物，以便医生调整治疗方案或采取相应措施缓解症状。
慢性心衰的管理是一个复杂而长期的过程，需要患者、家属和医生的共同努力。通过科学合理地使用利尿剂、注意饮食和生活方式的调整、定期复查和预防感染等措施的实施，可以有效控制病情进展，提高患者的生活质量。
作者： 上海市浦东新区航头社区卫生服务中心 占长河
